10. ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Y CARDIOVASCULARES

SOLUCIONES A LA HTA

La hipertensión arterial (HTA) se define como un valor medio mantenido de PAS ≥ 140 mmHg y de PAD ≤ 90 mmHg

Clasificación según Joint National Commission JNC

Clasificacion de HTA	PAS mm Hg	PAD mmHg
Normal	< 120	<80
Pre HTA	120-139	80-89
HTA estadio I	140-159	90-99
HTA estadio II	>= 160	>= 100

Factores de riesgo

-          factores hereditarios                                      - tabaquismo

-          raza: la negra más                                          - anticonceptivos orales

-          sexo: masculino más                                      - dislipemias(alteración del               

-          obesidad y sobrepeso                                      nivel de lípidos en sangre)

-          consumo de alcohol                                       - diabetes

-          sedentarismo

 Control HTA según OMS

	GRADO I HTA ligera	GRADO II HTA moderada	GRADO III HTA severa
Sin factores riesgo	No farmacológico	No farmacológico	Farmacológico
1-2 factores riesgo	No farmacológico	No farmacológico	Farmacológico
3 o más	Farmacológico	Farmacológico	Farmacológico
Enfermedad vascular	Farmacológico	Farmacológico	Farmacológico

Pasos a seguir en la HTA:

Paso 1

-    Medidas no farmacológicas: control del peso, reducción del consumo de sal, alcohol y grasas, dejar de fumar, realizar ejercicio.

-    Limitar el uso de fármacos que pueden producir HTA como los AINES, los anticonceptivos orales, los simpaticomiméticos y corticoides

-    Valorar la fitoterapia

Paso 2:

-    Iniciar tratamiento según características del paciente a dosis bajas con fármacos de 1ª elección: diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECA, ARA II.

-    Comprobar respuesta a 4 semanas o en plazo menor si la HTA es moderada-grave.

Paso 3:

-    Si el fármaco no es capaz de controlar la HTA se sustituye por otro o se añade un 2º fármaco

-    Asociaciones frecuentes:

o       diurético + betabloqueante

o       diurético + IECA

o       diurético+ ARA II

o       antagonista del calcio + IECA

o       antagonista del calcio + betabloqueantes

Paso 4:

-    Si no se consigue el objetivo: reconsiderar dosis, asociar 3 fármacos, derivar a un especialista

-    Asociaciones frecuentes de 3 fármacos:

o       diurético + IECA/ARAII+ antagonista del calcio

o       diurético + IECA/ARAII+ betabloqueante

o       diurético + betabloqueante + antagonista del calcio

Contraindicaciones importantes:

-  asma: betabloqueantes

-  diabetes: diuréticos

-  dislipemias: diuréticos

Funciones de enfermería:

-  Animar a cumplir el tratamiento y realizar vida sana

-  Medida adecuada de la tensión arterial:

o    el paciente debe estar relajado: evitar ejercicio físico previo, reposo 5 min antes de tomar la tensión, ambiente de consulta tranquilo, ser agradable, no hablar, no preguntar.

o   evitar cafeína y tabaco

o   uso correcto del dispositivo

o   para diagnóstico: 3 medidas en semanas diferentes

-    El papel de enfermería es esencial en la HTA para asistir, aconsejar, controlar y detectar errores de medicación

-    Educar al paciente en estilos de vida y dieta. El ejercicio físico reduce la PA, mejora el perfil lipídico y mejora la resistencia a la insulina. Se recomienda ejercicio aeróbico con movilización de todos grupos musculares (andar, nadar, correr) 2-3 veces/semana durante 30 min.

-    Informar sobre la enfermedad y la importancia del cumplimiento terapéutico puesto que se trata de una enfermedad crónica.

Bibliografía:

1. García-Ortiz L. Grandesb G. Sánchez-Pérez A. Montoyab I. Iglesias-Valientea JA. Recio-Rodrígueza JI. et al. Efecto en el riesgo cardiovascular de una intervención
   para la promoción del ejercicio físico en sujetos sedentarios por el médico de familia.  Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1244-52 - Vol.63 no. 11 DOI: 10.1016/S1885-5857(10)70249-8  Disponible en: http://www.revespcardiol.org/en/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/effect-on-cardiovascular-risk-of-an-intervention-13187961-epidemiologia-factores-riesgo-prevencion-2010 
    
2. Lobos José Mª, Royo-Bordonada Miguel A., Brotons Carlos, Álvarez-Sala Luís, Armario Pedro, Maiques Antonio et al . Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica: Adaptación española del CEIPC 2008. Rev. Esp. Salud Publica  [serial on the Internet]. 2008  Dec [cited  2012  May  25] ;  82(6): 581-616. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272008000600002&lng=en.

9. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSÍQUICAS

LOS FAMILIARES DE LOS ENFERMOS CON DEMENCIA: ¿hasta dónde llega su tolerancia como cuidadores principales?

Los familiares que poseen pacientes con demencia, han de ser reconocidos por su esfuerzo ya que son los cuidadores principales de esa persona sin recibir ningún tipo de remuneración por ello, aplicando sus habilidades sin haber recibido anteriormente una formación específica.

Una forma de valorar el estado en el que se encuentran es mediante la encuesta de Sanford donde se valoran los problemas relativos a la enfermedad. Consta de 3 apartados de problemas: relativos a la enfermedad, al propio cuidador y a las condiciones ambientales. El cuidador tras rellenar el cuestionario relaciona un factor de alivio a cada problema y aquellos problemas que necesita que sean solucionados urgentemente.

La mayoría de los cuidadores no se quejan del cuidado que deben aportar en sí, sino en aquellas situaciones que están fuera de su control y les provocan situación de estrés, ansiedad, agotamiento… como los comportamientos negativos: quejas repetidas, lloro frecuente, agresividad tanto verbal como física) y aquellos que suponen un esfuerzo físico para el cuidador: el levantarse de la cama por la noche, dificultades para bañarles…

Las consecuencias a largo plazo pueden ser el abandono del  cuidado del paciente, dejadez hacia sí mismo, el uso y/o abuso  de psicofármacos, el volver a consumir sustancias que había dejado (como alcohol y tabaco), llegar a padecer un síndrome depresivo, tener problemas físicos y psicológicos hasta tal punto de poder llegar al suicidio en casos muy extremos.

Se ha de tener en cuenta además el imponente gasto que suponen estos cuidados, y en muchas ocasiones las ventajas que les ofrece la Ley de Dependencia no son lo suficientes o no son igual de justas de una Comunidad a otra. A esto, añadirle el estado en el que se encuentra el cuidador tanto físico, mental, social, puesto que se tenía costumbre de pensar que la mujer estaba más preparada para realizar estos cuidados, pero conforme se ha ido abriendo camino en el mundo laboral la disposición de las mismas ha cambiado.

Conclusiones:

Se deben identificar los factores de riesgo del síndrome del cuidador (situación cognitiva y funcional del paciente, trastornos de conducta y tiempo de evolución de la enfermedad)

La sobrecarga que va adquiriendo el cuidador hace que se vuelva más susceptible. Los problemas más frecuentes son los relacionados con la dependencia para las ABVD y el grado de tolerancia disminuye con los trastornos de conducta y aquellos que requieren esfuerzo físico.

Posibles soluciones: La atención y el seguimiento del cuidador del paciente, la institucionalización de forma programada y temporal al familiar anciano en los centros específicos, la instauración de 
programas de intervención psicoeducativa.

Bibliografía:

1. Esteban AB. Mesa MP. Grado de tolerancia de los cuidadores ante los problemas de sus familiares con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:146-53. - vol.43 núm 03. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13120255&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=124&ty=109&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=124v43n03a13120255pdf001.pdf
2. Vernooij-Dassen M. Draskovic I. McCleery J. Downs M. Cognitive reframing for carers of people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD005318. DOI: 10.1002/14651858.CD005318.pub2. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005318.pub2/abstract

8. POSICIONAMIENTO Y DIRECTRICES EN LAS HERIDAS CRÓNICAS

MEJORAS EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Según la OMS los cuidados paliativos: 

• alivian el dolor y otros síntomas angustiantes
• afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
• no intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
• integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del paciente
• ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte
• ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en su propio duelo
• utilizan un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluido el apoyo emocional en el duelo, cuando esté indicado;
• mejoran la calidad de vida, y pueden también influir positivamente en el curso de la enfermedad;
• pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor complicaciones clínicas angustiosas

Cada día, la población vive más años, con todo lo que ello conlleva; los ancianos acarrean más enfermedades y necesitan un mayor número de cuidados, cuidados que muchas veces se aportan y finalizan dentro de una residencia.

Las personas que están a cargo de estos enfermos han de estar lo suficientemente cualificadas como para identificar las necesidades que tienen sin tener ellos la obligación de demandarlo.

Al tratarse muchas veces de pacientes terminales, se han de realizar una serie de cuidados específicos.

Como dice Raymond, 2010 se ha de investigar más sobre si se necesita una vía de atención para el cuidado de los pacientes terminales, incluyendo en ellos el control de los síntomas, los daños, la comunicación entre el equipo de asistencia sanitaria y las familias, el bienestar de los cuidadores, la aflicción y el duelo, la satisfacción del personal y los cuidadores, la confianza del personal, el costo de la intervención, de la atención y la medicación utilizada.

Sin embargo, estos aspectos pueden incluir el difícil reclutamiento de los pacientes debido a que los mismos están muy enfermos para participar o no son capaces de dar un consentimiento informado, o debido a la naturaleza heterogénea de las poblaciones paliativas (Addington-Hall 2007).

Por lo tanto, hasta que no se consiga un avance en el estudio y demostración de mejora de cuidados en pacientes terminales, habrá que recurrir a las modelos de atención a pacientes crónicos ya existentes.

Conclusión:

Debe existir un equilibrio entre las necesidades del enfermo y los requisitos de los cuidadores responsables, por lo que estarán estratificados centrándose siempre en aquellos que presenten un elevado riesgo de empeoramiento. 

Es necesario conocer las técnicas, medicación, o síntomas más comunes ha tratar como: el dolor, la disnea, la agitación, la ansiedad, las convulsiones, los estertores, el delirium o los vómitos para favorecer el mejor final posible al paciente.

Bibliografía:

1. Hall S, Kolliakou A, Petkova H, Froggatt K, Higginson I. Intervenciones para mejorar los cuidados paliativos de personas de avanzada edad que viven en residencias geriátricas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD007132. DOI: 10.1002/14651858.CD007132. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%203520435&DocumentID=CD007132 
2. Raymond Chan, Joan Webster. Vías de atención para mejorar los resultados del cuidado de pacientes terminales (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD008006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%203520435&DocumentID=CD008006 
3. Elosegi E, Begiristain JM, Larranaga I, Baixas D, Gurruchaga M I, Aranegi P, Arriola E, Aiartza A, Clave E, Goni Ma J, Orbegozo A. La gestión del paciente mayor con patología crónica. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe no. Osteba D-08-05

7. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

¿De verdad sabemos utilizar las Guías de las UPP?

Las úlceras por presión (UPP) se consideran un problema de salud, social y económico, además de un factor que deteriora la calidad de vida de los pacientes y su entorno sociofamiliar, por el sufrimiento, la pérdida de autonomía y el desgaste personal que conllevan.

La incidencia y la prevalencia de UPP son algunos de los indicadores de calidad asistencial de enfermería más representativos y utilizados en todos los ámbitos de la profesión. La OMS las considera indicadores de la calidad de los cuidados que se prestan.  

Por lo tanto, la labor enfermera ha de abarcar tanto la prevención como el tratamiento, desde los puntos de vista asistencial (planificando y prestadondo cuidados para el abordaje integral de la UPP), docente (trasmitiendo conocimientos), gestor (contando con las iniciativas, productos, tecnología, novedades e inversiones necesarias) y generador de conocimiento (desarrollando o participando en estudios que cnotribuyan a fundamentar el conocimiento en este campo).

La mayoría de las UPP se consideran potencialmente preventivas por lo que su aparición puede derivar en responsabilidades legales para los profesionales responsables de los cuidados a esos pacientes. De ahí que sea esencial disponer de protocolos de prevención integrados dentro de las guías de práctica clínica interdisciplinares que contemplen todos los distintos niveles de asistencia y se basen en las mejores evidencias científicas posibles. 

Hasta este punto, la mayoría de los centros disponen de los recursos necesarios, pero, ¿se realiza un correcto uso de los instrumentos disponibles? ¿y estos recursos están correctamente planteados y planificados?

Por lo visto, existen distintas Guías sobre UPP que resultan poco útiles por su contenido, estructuración o plan de cuidados. 

En los estudios presentes lo mejor valorado es el alcance, objetivos y claridad que aportan; sin embargo hay que mejorar notariamente en el rigor, la participación y la aplicabilidad. 

Como labor enfermera, se ha de avanzar en los conocimientos adquiridos sin olvidarnos nunca de aquellos métodos más tradicionales que funcionan, añadiendo la innovación basada en la evidencia científica.

También es destacable que muchos de los responsables se ven influidos por la falta de recursos materiales, elevada carga de trabajo y desmotivación de los mismos, por lo que, no estaría de más, fomentar en cada centro una ampliación sobre la información y recursos disponibles de los cuidados enfermeros necesarios para las UPP, añadiendo en la manera de lo posible ejemplos.

Por lo tanto, debemos acudir siempre a Guías reconocidas que estén basadas en la evidencia y saber cómo se han de emplear para poder aplicar los mejores cuidados y planes de prevención posibles.

 Bibliografía: 

1. Zamora Sánchez Juan José. Conocimiento y uso de las directrices de prevención y tratamiento de las úlceras por presión en un hospital de agudos. Gerokomos  [revista en Internet]. 2006  Jun [citado  2012  Mayo  23] ;  17(2): 51-61. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2006000200006&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2006000200006. 
2.  Hernández Martínez-Esparza Elvira, Verdú Soriano José. Evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre úlceras por presión. Gerokomos  [revista en Internet]. 2012  Mar [citado  2012  Mayo  23] ;  23(1): 30-34. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2012000100006&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2012000100006.